 |
| penjelasan malaria |
TINJAUAN PUSTAKA DAN
KERANGKA PIKIR
A.
Tinjauan
Pustaka
1.
Tinjauan
Umum Malaria
Penyakit malaria telah di ketahui sejak
zamanYunani. Klinik penyakit malaria adalah khas, mudah dikenal,karena demam
yang naik turun dan teratur disertai menggigil,maka pada waktu itu sudah di
kenal febristersiana dan febriskuartana. Disamping itu terdapat kelainannya
pada limpa, yaitu splenomegali :limpa membesar dan menjadi keras,sehingga
dahulu penyakit malaria disebut demam kura.Malaria telah di ketahui sejak lama,
penyebabnya belum diketahui. Dahulu penyakit ini diduga disebabkan oleh hukuman
dewa-dewa karena waktu itu ada wabah di sekitar Roma. Ternyata penyakit ini
banyak terdapat di daerah rawa-rawa yang mengeluarkan bau busuk disekitarnya,
maka penyakit disebut “MALARIA” (Mal Area= udara buruk) (Gandahusada, dkk,
2000)
Penyakit
malaria disebabkan oleh parasit malaria (yaitu suatu protozoa daerah
yang termasuk genus plasmodium) yang dibawah oleh nyamuk Anopheles. Ada 4
spesies plasmodium penyebab
malaria pada manusia , yaitu plasmodium
vivax, plasmodium falciparum, plasmodium malariae, plasmodium ovale.Masing-masing
spesies plasmodium menyebabkan infeksi malaria yang berbeda-beda.
Spesies parasit malaria yang
mengidentifikasi manusia adalah plasmodium
falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae,dan plasmodium ovale.
2.
Tinjauan
umum plasmodium falciparum
Plasmodium
falciparum menyebabkan penyakit malaria tertian maligna
(malaria tropica) disebut pula malaria subtertiana atau lebih tepat malaria falciparum yang sering menjadi malaria yang berat dengan
angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh
spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat. Jauh lebih cepat
dibandingkan spesieslain dan merozoitnyamenginfeksi sel darah merah dari segala
umur (baik tua maupun muda).
a. Morfologi
Pada
infeksi plasmodium falciparum bentuk
atau fase yang ditemukan di dalam darah tepi hanyalah bentuk cincin dan atau
gametosit.Sizogoni terjadi di dalam kapiler organ-organ dalam dan didalam
jantung.Eritrosit yang diinfeksi tidak bertambah besar.Sering ditemukan lebih
dari satu bentuk cincin didalam eritrosit (Mutipleinfection). Bentukcincin yang menempel pada pinggir
membrane eritrosit merupakan tanda khas spesies ini. Adanya bentuk cincin yang
halus dan seragam dalam jumlah banyak sering dengan titik kromatin rangkap
(double dost).
Skizon
berbentuk lonjong atau bulat, tidak ditemukan darah tepi, kecuali pada infeksi
yang berat.Skizon yang matang mengandung 16-20 merozoit yang
kecil.Gametosit yang masih muda
berbentuk lonjong. Sesudah matang, bentuk gametosit menjadi pisang atau sering
disebut sabit(cresent)pada penanaman yang kuat kadang dalam bentuk eritrosit di
jumpai prespitatsitoplasma berbentuk titik-titik yang tidak teratur, sebagai
keping-kepingan atau batang-batang berwarna merah,disebut titik-titik maure (maurer,s clefts).
b.
Siklus hidup
Siklus
hidup semua spesies parasit malaria pada manusia adalah sama yaitu mengalami
stadium-stadium yang berpindah dari vektor nyamuk ke manusia dan kembali ke
nyamuk lagi. Terdiri dari siklus seksual (sporogoni)
yang berlangsung pada nyamuk anopheles dan siklus aseksual yang berlangsung
pada manusia meliputi fase eritrosit (erythrocyticschizohoni)
dan fase yang berlangsung didalam parenkim sel hepar (exo-eritthrocyiticschizogony).
1) Stadium
hati
Stdium
ini dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan
memasukansporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam darah manusia sewaktu mengisap darah, melalui aliran darah
dalam beberapa menit kemudian (1/2-
1 jam) sporozoitmenginfeksi sel hati dan menjalani fase eksoeritrositer primer.
2) Fase
eksoeritrositer primer.
Sporozoit
menjalani fase skizogoni yang menghasilkan merozoiteksoeritrosit yang disebut
kriptozoit, sebagian dari kriptozoit masuk ke dalam sel darah merah dan
membentuk tropozoit.Tropozoit yang ada di dalam sel darah merah lambat laun
membesar dan gerakannya banyak. Jika
besarnya sudah mencapai separuh sel darah maka gerakannya akan berkurang selanjutnya membentuk sizon. Sizon bertambah
besar dan mengisi sebagian besar dari sel darah merah pecah dan bagian-bagian
dari sizon berada dalam plasma darah.Tiap bagian disebut merozoit.Merozoit akan menyerang sel darah merah dan mengulangi
fase gametogoni yaitu fase untuk pembentukan sel kelamin jantan dan betina.
Hasil dari fase gametosit adalah mikrogametosit dan makrogametosit. Apabila
darah diisap oleh nyamuk maka semua bentuk parasit malaria akan masuk ke dalam
lambung nyamuk. Tropozoit dan sizonakan hancur sedangkan gametosit akan
meneruskan lingkaran sporogoni.
3) Lingkaran
sporogoni
Sebelum
menjalani lingkaran ini mikrogametosit dan makro gametosit berubah menjadi
mikrogamet dan makrogamet (mikrogametosit mengeluarkan 8 mikrogamet /spermatozoa sedangkan
makrogametosit mengeluarkan telur).Mikrogametosit
melepaskan diri dari sel darah merah dan membulatkan diri dan melepaskan diri
dari badannya dan tiap-tiap badan baru ini disebut mikrogamet yang berenang
kian kemarin dalam lambung nyamuk mencari makrogamet sehingga terbentuk zigot.
Zigot
berubah menjadi ookinet yang berenang menuju dinding lambung nyamuk dan
beristrhat sebagai ookista di bawah membrane disebelah luar lambung nyamuk
sambil membulatkandiri .apabila sudah tua , ookista pecah dan keluarlah
sporozoit yang masuk ke dalam cairan rongga tubuh nyamuk menuju kelenjar liur
dan siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia.
c.
Patologi
Ada dua perubahan yang mendasar terjadi pada malaria falciparum
1) Perubahan
vaskuler
Hancurnya
sel-sel darah merah yang mengandung parasit malaria secara berurutan diikuti
oleh respons humoral dan seluler. Respon seluler merangsang proses fagositosis
terhadap
sel-sel
darah merah yang mengandung parasit,pigmen dan sisa-sisa yang rusak oleh
sel-sel histiosit.sel-sel makrofag tetap dalam system retikuluendotel,
khususnya dalam limpa, sehingga limpa membengkak.
Hemoglobin
bebas yang tidak diubah menjadi hematin
atau hemazoin (pigmen malaria) dengan segera diubah menjadi bilirubin lalu diambil
oleh hati untuk ditambah ke kantong empedu. Pada malaria falciparum penghancuran eritrosit lebih banyak.Anoksia atau
hipoksia jaringan
Anoksia
pada jaringan terjadi karena jumlah eritrosit menurun trombosit pada kapiler
pembuluh darah dan volume darah yang berkurang karena permeabilitas pembuluh
darah meningkat terhadap cairan dan protein disebabkan oleh kerusakan edotel.
Gangguan vaskuler yang parah terlihat
jelas pada malaria falciparum dengan
tersumbatnya pembuluh kapiler karena mengumpulkan sel-sel eritrosit yang
infeksi sel fagosit, plasma yang mengental dank arena aliran darah yang menjadi
lambat
d.
Gejala Klinis Malaria
Falciparum
Malaria tropika merupakan bentuk yang paling
berat,ditandai dengan panas ireguler, anemia, spelonemegali, parasitemia yang
banyak. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk
eritrosit. Gejala yang sering dijumpai adalah sakit kepala, nyeri
belakang/tungkai , lesu , persaan dingin,mual,muntah dan diare. Apabila infeksi
memberat nadi cepat muntah,diare menjadi berat dan diikuti kelainan paru 9
batuk. Hati membesar dan timbul ikterus. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositos.
Demam biasanya mulai dengan ireguler setelah beberapa
saat berbentuk quadian (interval 24 jam).pada fase panas suhu tidak turun
sampai normal.
Limpa membesar dengan cepat, dan biasanya teraba minggu
pertama setelah infeksi. Pembesaran limpa disertai dengan nyeri pada peraban.
Anemia sering terjadi mulai dari derajat ringan sampai berat. Anemia biasanya
normositik dan sum-sum tulang normoblastik. Leukopenia biasanya dengan hitung
leukosit 3000-6000/mm. Dengan penurunan granulasit dan peningkat monosit (
harijanto ,2000).
e.
Imunitas
Imunitas terhadap malaria adalah ketahanan terhadap
infeksi parasitmalaria, sebagai hasil berbagai proses yang terjadi untuk
menghancurkan plasmodium atau menahan kemampuannya berbagi faktor yang
bisa mengurangi efek invasi parasit malaria terhadap sel atau jaringan hospes
dan daya untuk menyembuhkan jaringan yang telah mengalami kerusakan.
Imunitas terhadap malaria falciparum bisa bersifat bawaan (innate),terkait dengan faktor
genetis, dan yang didapat(acquired) yang melibatkan faktor-faktor humoral dan
seluler sebagai respon terhadap infeksi parasit malaria
1)
Imunitas
bawaan
Tidak adanya ligand tertentu dalam eritrosit yang di
perlukan dalam mekanisme perlekatan antara eritrosit dan reseptor spesifik pada
permukaan merozoit, menjadi tahap awal proses masuknya merozoit ke dalam sel
darah merah. Contohnya glycophorin merupakan suatu ligand yang dibutuhkan oleh plasmodium falciparum sehingga individu
yang tidak mempunyai liganini menjadi kebal terhadap infeksi plasmodium falciparum.
Adanya kelainan pada komponen-komponen tertentu dalam
hemoglobin menimbulkan hambatan terhadap pertumbuhan parasit di dalam sel.
Contohnya pada kelainan hemoglobin yang menimbulkan kekebalan tertentu terhadap
infeksi plasmodium falciparum,
misalnya pada kelainan dalam bentuk Hb S,yang ekspresi heterozigositasnya
menyebabakan sickle call trait atau pada kelainan dengan Hb C, Hb E, dan
hemizigositosis (pada wanita). Kelainan tersebut menyebabakan terhambatnya
pertumbuhan parasit di dalam sel darah merah, tidak sepenuhnya
meniadakan pertumbuhan parasit tersebut.
2) Imunitas yang didapa
Imunitas
yang didapat berlangsung dua tahap yaitu:
a. Tahap pertam, menghasilkan kemampuan untuk membatasi
kelainan klinis, walaupun jumlah parasit di dalam darah masih tinggi.
b. Tahap kedua, menghasilkan kemampuan untuk menekan jumlah
parasit di dalam darah. Tahap ini bersifat spesifik untuk spesies dan stadium
parasit malaria tertentu, dan terutama bekerja terhadap stadium aseksual dalam
darah merah.
f.
.Diagnosa Malaria
Diagnosa malaria falciparum sebagaimana penyakit pada
umumnya di dasarkan pada manifestasi klinik imunoserologis yang ditemukan
parasit (plasmodium) di dalam darah penderita. Manifestasi klinis demam malaria
seringkali tidak khas dan menyerupai penyakit infeksi lain (demam dengue, demam
tifoid) sehingga menyulitkan para klinis untuk mendiagnosa malaria dengan
mengandalkan pengamatan manifestasi klinis saja. Untuk itu di perlukan
pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosa malaria sejak dini.
Pemeriksaan mikroskopik membutuhkan syarat-syarat
tertentu agar mempunyai nilai diagnosa yang tinggi antara lain waktu
pengambilan sampelharus tepat yaitu pada akhir periode demam memasuki periode
berkeringat.volume yang diambil cukup darah kapiler dengan volume 300-400 µ
untuk sediaan tabel dan 100-150 µ untuk sediaan tipis,kualitas preparet harus
baik untuk menjamin identifikasi spesies plasmodium yang tepat zat pewarna yang
baik(Harijanto,2000)
Diagnosis malaria falciparum dapat di buat dengan
menemukan parasit stadium tropozoit mudah (bentuk cincin) tanpa atau dengan
stadiumgametosis dalam sediaan darah tepi.pada autopsidapay di temukan pigmen
dan parasit dalam kapiler otak dan alat-alat dalam(gandahusada,2000)
3.
Tinjauan umum plasmodium vivax
Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan
hospes defenitifnya adalah nyamuk anopheles betina. Plasmodium penyebab malaria
tertiana disebut juga malaria vivax atau
“tertian aque” Dengan tusukan nyamuk anopheles betina sporozoit dimasukan
melalui kulit ke peredaran darah manusia,kemudian sporozoit masuk ke dalam sel
hati.spesies ini memiliki kecenderungan menginfeksi sel-sel darah merah yang
muda(rocikulosit) ketika peneliti-peneliti pionir italia untuk pertama kali
menemukan tropozoid spesies ini dengan gerakannyadi dalam sel darah merah
mereka memberi julukan ini sebagai “vivace”yang
kemudian menjadi ”vivax”
Istilah tertian
berawal dari kenyataan bahwa malaria yang timbu menyebabkan serangan demam
setiap 48 jam atau setiap hari ketiga pada waktu siang atau sore.inkubasi plasmodium vivax antara 12 hingga 17
hari dan salah satu gejala adalah pembengkakan limpa,tetapi pada beberapa
strain p.vivax dapat sampai 6-9 bulan
atau mungkin lebih lama.serangan pertama di mulai dengan sindrom prodmoral: sakit kepala,sakit punggung,mual dan
malaise umum.pada relaps sindrom prodomal ini ringan atau tidak ada.Demam tidak
teratur pada 2-4 hari pertama,kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang
nyata pada pagi atau sore hari,suhu meninggi kemidian turun menjadi
normal.kurva demam pada permulaan penyakit ini tidak teratur,disebab karena
adanya beberapa kelompok(brood)
parasit yang masing-masing mempunyai saat sporulasi tersendiri hingga demam
tidak teratur,tetapi kurva demam menjadi teratur,yaitu perioditas 48 jam.serangan
demam terjadi pada sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil,panas dan
berkeringat yang klasik.mual dan muntah serta herpes pada bibir dapat
terjadi.pusing,mengantuk atau gejala lain yang di timbulkan oleh iritasi
serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara.Anemia pada serangan
pertama biasanya belum jelas atau tidak berat.tetapi pada malaria menahun
menjadi lebih jelas.Limpa pada serangan pertama mulai membesar,dengan konsisten
lembek dan mulai teraba pada minggu kedua.pada malaria menahun mulai
membesar,keras dan kenyal.trauma kecil(misalkan pada suhu kecelakaan)Pada
permulaan serangan pertama,jumlah parasit
P.vivax kecil dalamperedaran darah tepi,tetapi bila demam tersian telah
berlangsung,jumlahnya bertambah besar.kira-kira satu minggu setelah serangan
pertama,stadium gametosit tampak dalam darah.suatu serangan tunggal yang tidak
di beri pengobatan,dapat berlangsung beberapa minggu dalam serangan demam yang
berulang-ulang.
a.
Morfologi
Stadium tropozoit pada sedian tebal plasmodium vivax sitoplasma berwarna biru, bentuk cincin agak
tebal, inti bulat plasmodium berwarna merah memiliki bintik scuffner.Stadium
schizon pada sedian darah tebal plasmodium
vivax bentuknyapada mengisi hampir seluruh , eritrosit berisi 14 – 24, merozoit
bentuknya lebar berupa granula merah letaknya di tengah yang di kelilingi oleh
sekelompok sitoplasma yang berwarna biru pucat.
Makrogametosit pada sedian darah tebal pada plasmodium vivax bentuknya bulat, inti
merah padat di tepi, sitoplasma biru melebar. Mikrogametositnya berbentuk bulat
letaknya di tengah berwarna merah muda, sitoplasma biru kemerahan melebar
b.
Siklus hidup
Genus
plasmodium ini memilik 2 siklus hidup yaitu:
1) Fase aseksual
Siklus dimulai ketika anopheles betina menggigit manusia
dan memasukan sporozoit yang terdapat
pada air liurnya kedalam aliran darah manusia.
Jasad yang berlangsung dan licin ini dalam waktu 30 menit
sampai 1 jam memasuki sel parenkim hati dan berkembang biak membentuk skizon
hati yang eksoeritrosit karena parasit belum masuk pada sel darah merah. Lama
fase ini berbeda untuk tiap spesies
plasmodium pada akhir fase, skizon hati pecah, merozoit keluar lalu masuk dalam
aliran darah (disebut sporulasi) pada plasmodium
vivax, P. Ovale sebagian sporozoit
membentuk hiproksoit dalam hati (sporozoit yang tidur selama periode tertentu).
(Arlan prabowo, 2004).
2) Fase seksual
Jika
nyamuk anopheles betina mengisap cairan manusia yang mengandung parasit
malaria, parasit bentuk seksual masuk kedalam perut nyamuk. Bentuk ini
mengalami pematangan menjadi mikrogametosit
dan makrogametosit dan terjadilah
perubahan yang disebut zigot, selanjutnya,okista menembus dinding lambung
nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah ribuan sporozoid di lepaskan dan
mencapai kelenjar air liur nyamuk dan siap ditularkan jika nyamuk menggigit tubuh manusia.
a. Patologi
Ada dua perubahan patologi yang mendasar terjadi pada
malariaPertama, perubahan vaskuler, berupa penghancuran sel darah merah dan
penyumbatan pembuluh darah kapiler di organ-organ dalam. Hancurnya sel-sel
darah merah yang mengandung parasit malaria secara berurutan diikuti oleh
respon humoral dan seluler.Respon seluler merangsang proses fagesitosis
terhadap sel-sel darah merah yang mengandung parasit, pigmen dan sisa-sisa sel
rusak oleh sel-sel sisfosit pengembara dan sel-sel magrograf tetap dalam sistem
retikuloedotee khususnya dalam limfa membengkak. Pada malria vivax primer,
penghancuran eritrosit biasa mencapai 10
- 20 % dan pada ,malaria falcipaparum lebih banyak lagi.
Kedua, anoreksia atau anoksia jantung pada organ-organ
dalam, misalnya, hati, otak, ginjal dan lain-lainnya dengan manifestasi
klinisnya. Anoreksia pada jaringan terjadi karena jumlah eritrosit menurun,
trombosit kapiler pada pembuluh darah, dan volume darah yang berkurang karena
permeabilitas pembuluh darah meningkat terhadap cairan dan protein, disebabkan
oleh kerusakan edotol. Terjadinya penyumbatan pembuluh arteriol dan sebaliknya
pelebaran pembuluh kapiler sehingga darah ke organ dalam menjadi hambat.
a. Gejala Klinis
1. Gejala umum malaria
Gejala
malaria terdiri dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (disebut
poroksisme) diselingi oleh suatu periode yang penderita merasa lemah, mengeluh
sakit kepala, kehilangan nafsu makan, mual, muntah (gejala awal disebut gejala
prodromal). Umumnya gejala yang disebabkan plasmodium falciparum lebih berat
dan lebih akut dibandingkan dengan jenis plasmodium lainnya, gambaran khas dari
penyakit malaria adalah adanya demam periodik, pembesaran limpa(splenomegali)
dan anemia.
a. Demam
Biasanya
belum timbul demam, penderita malaria akan mengeluh lesu skit kepala, nyeri
pada tulang dan otot, kurang nafsu makan, diare dan kadang-kadang merasa dingin
di punggung,umumnya keluhan ini biasanya pada malaria yang disebabkan P. Vivax
sedangakan pada P. Falciparum keluhan tersebut tidak jelas.
Demam
pada penyakit malaria berbeda-beda waktunya tergantung dari plasmodium
penyebanya. Pada plasmodium vivax penyebab malaria tertian demamnya timbul
teratur 3 hari, sedangakan plasmodium falciparum penyebab malaria tropika
dengan demam timbul secara tidak teratur tiap 24 – 48 jam.
Berikut dipaparkan stadium yang khas pada malaria:
a. Stadium menggigil
Dimulai dengan perasaan kedinginan hingga menggigil,
stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam dan di ikuti dengan meningkatnya
suhu badan.
b. Stadium puncak demam
Penderita yang sebelumnya merasa kedinginan berubah
menjadi panas. Stadium ini berlangsung selama 2 jam lebih diikuti dengan
keadaan berkeringat.
c. Stadium berkeringat
Penderita berkeringat banyak diseluruh tubuhnya, suhu ba,
dan turun dengan cepat , penderita merasa sangat lelah dan sering tidur,stadium
ini berlangsung selama 2- 4 jam.
d. Pembesaran limfa
Pembesaran limfa merupakan gejala khas pada malaria
kronis atau menahun limpa terjadi
bengkak dan terjadi nyeri.Limpa membengkak akibat penyumbatanoleh sel-sel darah
merah mengandung parasit.
e. Anemia
Pada penyakit malaria anemia sampai dibawah normal
disebabkan penghancur sel darah merah yang berlebihan oleh parasit malaria.
f. Diagnosa
Diagnosis malaria secara pasti biasa ditegakan jika
ditemukan parasit malaria dalam darah penderita. Oleh karena itu cara diagnosis
malaria yang paling penting adalah dengan memeriksa darah penderita secara
mikroskopis dengan membuat sediaan darah tebal.Pemeriksaan mikroskopis terhadap
sediaan darah merupakan goid standar dalam diagnosis malaria.
B.
kerangka pikir
Plasmodium
falciparum
dan plasmodium vivax adalah spesies yang menginfeksi sel darah
merah manusia dari segala umur (baik tua
maupun muda) yang dapat di lihat karakteristiknya melalui sediaan darah tebal
dan sedian darah tipis.
Berdasarkan urain diatas, maka dibuatlah kerangka
berpikir sebagai berikut: 